2.不正請求が発覚するきっかけ

不正請求の具体例

群馬県であった不正請求【介護保険法第77条第1項第6号該当】の事例では以下に掲げるサービス提供記録をもとに、介護給付費を不正に請求し受領していました。

• 既に退職して事業所には在籍していないヘルパーがサービスを提供したとの記録
• ヘルパー資格を取得する前の者がサービスを提供したとの記録
• 利用者不在にもかかわらず、サービスを提供したとの記録
• 利用者が病院へ入院中に行った居室の清掃や更衣の洗濯等のサービスについて、退院後の別日でサー ビスを提供したとの記録

なお、この事例では介護給付費を不正に受領したのは、平成28年3月分から平成29年2月までのうち10ヶ月であり、対象となる利用者数は2人、不正請求件数は27件、不正請求額は90,564円でした。

介護報酬の返還

不正請求が判明したら初めに「介護報酬の返還」や「加算金の支払い」を行う必要があります。具体的には取消事例でも取り上げた、令和元年7月の大阪府の事例(根拠規定：第77条第1項第 ４号及び第６ 号、第115条 の９第 1 項第 10 号)では2,349,859円の返還が行われています。

また、令和2年の堺市の事例(根拠規定：第77条第１項第６号第115条の45の９第２号)では加算金を含めて11,984,377 円の返還を行なっています。

指定取消処分

不正請求は介護保険法77条1項6号により指定効力停止や取消事由にあたります。取消処分となると取消の日から5年間、新たな指定居宅サービス事業者の指定を受けられなくなります。

さらに、指定を取り消された者が法人である場合は、当該法人の役員であった者や当該事業所の管理者等による指定も受けられなくなり、様々な利害関係者に迷惑がかかります。

効力停止や取消処分を防ぐためには行政による指導が入ってからでは遅く、隠れている、あるいは、まだ目に見えていない不正や問題の芽を早めに摘んでいくことが重要です。

保険医取消処分解決ナビでは早い段階から対策されたい事業者様のために弁護士による顧問契約も行なっておりますので、お気軽にご相談いただけると幸いです。

指定居宅サービス事業者	介護保険法77条1項各号
指定地域密着型サービス事業者	介護保険法78条の10、1項各号
指定居宅介護支援事業者	介護保険法84条1項各号
指定介護老人福祉施設	介護保険法92条1項各号
介護老人保険施設	介護保険法104条1項各号
介護医療院	介護保険法114条の6、1項各号
指定介護予防サービス事業者	介護保険法115条の9、1項各号
指定地域密着型介護予防サービス	介護保険法115条の19、1項各号
指定介護予防支援事業者	介護保険法115条の29、1項各号